Huisartsen, assistenten en verpleegkundigen moeten de mogelijkheid krijgen om binnen de eigen praktijk fouten te melden. Alleen wanneer zij binnen hun praktijk veilig, open en vanzelfsprekend met elkaar kunnen communiceren over dingen die er mis gaan, kunnen ze er lering uit trekken voor de toekomst. Dat concludeert huisarts en onderzoekster Dorien Zwart in haar onderzoek waarop zij volgende week aan de Universiteit Utrecht promoveert.
Zij onderzocht het melden van incidenten binnen de huisartspraktijk. Dat deed ze in onder andere 5 grote huisartsenpraktijken met 110 medewerkers, op een huisartsenpost en tijdens de opleiding tot huisarts.
‘Het is ontzettend naar als dingen misgaan in een huisartsenpraktijk voor de patiënt, maar ook voor de hulpverlener. Dan kun je denken aan een arts die een dubbele longontsteking of een longembolie over het hoofd ziet. Of het kwijtraken van een urinekweek, het verwisselen van medicatie of vergeten van een recept’, vertelt ze in dagblad Sp!ts.
Artsen en andere zorgmedewerkers vinden het vaak lastig om over fouten te praten. Niemand vindt het leuk om te falen. Maar om fouten in de toekomst te voorkomen, is het belangrijk dat erover gesproken wordt, liefst binnen het eigen team en niet via een extern orgaan als een medische commissie.
Zwart: ‘Het moet veilig zijn om precies te bespreken waarom iets misging. Dat moet zo snel mogelijk gebeuren en dat kan het beste binnen de eigen organisatie, waar iemand opgeleid wordt om deze moeilijke gesprekken te voeren.’
Ze vroeg ook 79 huisartsen in opleiding om een half jaar medische missers te melden. In totaal werden er 44 incidenten gerapporteerd door 24 aanstaande huisartsen. In de meeste gevallen (34) was de fout niet te wijten aan de arts in opleiding, maar bijvoorbeeld aan organisatorische gebrekkigheden in een huisartsenpraktijk waardoor bijvoorbeeld verwijsbrieven, urine-of huidmonsters kwijtraken.
De huisartsen in opleiding bespreken de problemen wekelijks op hun universitaire opleiding, maar er wordt helaas geen structurele analyse van gemaakt. Dat is een gemiste kans, denkt Zwart. Huisartsenpraktijken zouden er hun voordeel mee kunnen doen.
Bron: Sp!ts
Lees ook:Huisartsen maken weinig ernstige fouten
Lees ook:Ook huisartsen aan het keurmerk
Lees ook:Huisartsen willen Kant (SP) als minister
Lees ook:Artsen moeten ´sorry´ leren zeggen
Lees ook:Ziekenhuizen en huisartsen melden zelden fatale fout